自闭症现状及训练方法介绍
广州医院语言障碍中心
陈卓铭
认识儿童自闭症
定义：儿童自闭症是广泛性发育障碍的一种亚型，以男性多见，起病于婴幼儿，主要表现为不同程度的言语发育障碍、人际交往障碍、兴趣狭窄和行为方式刻板。约3/4的患者伴有明显的精神发育滞迟，部分患儿在一般智力落后的背景下某方面具有较好的能力。
流行病学：儿童自闭症的患儿病率大约是3-11万，美国4万，法国5.35万，加拿大10万，日本7-11万。国内目前未见流行学调查。
病因和发病机制：尚不清楚，可能与以下因素有关：
-遗传：遗传因素对自闭症的作用已趋于明显，但具体遗传方式不明，有家族聚集现象。
-围产期因素：围产期各种并发症，如产伤、宫内窒息等。
-免疫系统异常：发现T淋巴细胞数量减少，辅助T细胞和B细胞减少等。
-神经内分泌和神经递质：与多种神经内分泌和神经递质功能失调有关，诸如单胺系统，5-HT和儿茶酚胺发育不成熟，松果体-丘脑下部-垂体-肾上腺轴异常。患儿脑内阿片含量过多，与孤独，情感麻木以及难以建立感情有关。血浆内啡肽的水平与刻板行为的严重程度有关。
-神经生理因素：fMRI检测发现有异常。
给父母的几个问题
-孩子曾经玩过’假装‘游戏吗？例如用玩具茶杯假装喝茶。
-您的孩子曾经用过食指去指他需要、喜欢或感兴趣的东西吗?
-您的孩子对别的小朋友感兴趣吗？
-您的孩子喜欢玩’躲猫猫‘游戏吗？
-您的孩子曾经拿过东西给你或向你显示什么东西吗？
-如果以上问题的答案有两个或更多是’不‘，怀疑孤独症。
临床表现
-语言障碍
*语言发育明显落后同龄儿童
*仅能说一些单词或简单句
*不会使用代词
*内容与当时环境、主题无关，非指向性的语言
*不在意别人是否在听自己讲话
*很少，或完全不使用语言进行正常的人际交流
*不主动与人交谈
*刻板重复语言
-社会交往障碍
*不能与父母建立依恋关系
*不能同他人建立正常的人际关系
*无目光对视
*表情贫乏
*缺乏对父母和他人拥抱、爱抚的表情或姿态和意愿
*缺乏享受到爱时的愉快情绪
*缺乏丧失爱时的痛苦情绪
*缺乏分离性的焦虑情绪
*不主动接触别人
*孤独
-兴趣范围狭窄和刻板行为
*对儿童热衷的活动、游戏、玩具不感兴趣
*喜欢玩一些非玩具性的物品，如一段费铁丝、一个瓶盖等
*专注转动的东西，比如电风扇，可持续数十分钟甚至几个小时不厌倦
*固执的要求保持日常活动程序不变，如每天吃同样的饭菜，使用的便器，固定时间和地方解便等
*这些固定活动被制止或行为模式改变，会表示出明显的不愉快和焦虑甚至反抗
*反复拍手、捶胸、转圈、用舌头舔墙
-智能和感知障碍
*智商低于50者约一半
*智力的各方面发展不平衡
*操作好于言语
*机械记忆和空间视觉能力相对好
*白痴学者：机械记忆能力特好，对日历、火车时刻表等超常记忆力。
*高智能型：智力水平正常或接近正常
*低智能型：明显的智能损害
*感觉迟钝：伤后的疼痛感不明显
*对强烈的声音刺激感觉迟钝
*对某些特定声音却很敏感
*喜欢看发光或旋转的物体
*嗅某些物体的特殊气味
-非特异性症状
*可能恐惧、紧张情绪发作甚至惊恐发作
*多数合并注意缺陷和多动
*20%有抽动症状
*自伤、冲动、攻击、破坏、违拗等行为
*强迫行为
*12-20%的癫痫发作紧张
-病程及预后
*多在3岁前缓慢起病
*部分患儿病前发育较同龄儿童落后
*部分自病前发育正常，起病后发生退行现象
*随年龄增长，症状逐渐改善，语言理解和会话能力提高，回避对视、多动、自我控制方面异常会减轻
*语言表达能力差存在
*不与人交往存在
*自伤行为、破坏行为、刻板行为等难以减轻
*预后不良者47-77%有明显的社会适应不良
*5岁时语言发育状况对预后影响较大，如此时依然对有意义的语言理解缺乏，不能说话，则预后很差。
-诊断
*3岁前逐渐出现语言发育障碍
*与社会交往障碍
*兴趣狭窄和刻板行为
*如3岁后才出现症状，可诊断为非典型自闭症
-Asperger综合症
*与自闭症有同样的表现
*没有语言和智能的障碍
-Heller综合症
*发生在幼儿期
*以能力迅速倒退为特点的广泛性发育障碍
*表现与自闭症相似
*但起病前3-4年正常发育
-Rett综合症
*也是一种广泛性发育障碍
*主要发生在女性儿童
*与自闭症类似的症状
*神经系统症状和体征突出
-共济失调
-肌张力异常
-脊柱侧凸或后凸
-半数到青少年以后脊髓萎缩而出现严重运动不能
*治疗
-教育和训练目前最有效、最主要的治疗方法
-心理治疗多采用行为治疗，强化形成良好行为
-药物治疗
*药物可改善一些情绪和行为症状
*中枢兴奋药物;使用合并注意多动障碍
*抗精神病药物：小剂量短期使用，对冲动，多动、刻板行为及情绪不稳等精神病性症状有效
*抗抑郁药：能减轻重复刻板行为强迫行为，改善情绪问题
自闭症的治疗方法
教育训练是最有效、最主要的治疗方法
*三个原则：1】对孩子行为宽容和理解2】对异常行为的矫正3】对特别能力的发现、培养和转化。
*包括行为矫治法和行为教育法
*替代行为通常包括功能沟通技能、社会交往技能和自我管理技能等。
*治疗人员可通过功能分析确定以下三个因素1】孤独症儿童的欲望是什么，如：有的孤独症儿童想选择玩具，有的想参加活动，有的要吃点心。2】该儿童用什么行为表达上述目的，如:有的盯看着所要的玩具，有的伸手抓抢活动用具，有的胡乱指点菜单上的点心。3】该儿童可学习的替代行为是什么，如：有的孤独症孩子可以学会使用图片来表达想要的玩具，有些不能说话的孩子可学会用手语表达‘该我了’以表示要参加活动，有的孩子则必须通过训练懂得图片与实物的配对以进行有意义的沟通交流。
教育训练是最有效、最主要的治疗方法
*行为矫治法中基于后果的干预方法有：正强化、负强化、消退法、代币制、区辨增强法、或过度矫正法等。基于前期干预为主的治疗方法有：宏观前期干预、微观前期干预、和刺激机制调控等。
*宏观前期干预方法包括同伴介入法，既让孤独症儿童与正常儿童交往，这样不仅能提高孤独症儿童的生活质量，而且能扩展正常儿童的视野与生活经验。微观前期干预包括经常给孤独症儿童以选择机会、安排难度适宜的训练项目并使之富有变化、使用行为姿态及其他能直接导致行为变化的干预。刺激机制调控的例子如：有些孤独症儿童喜欢不断的敲击桌面以得到听觉刺激，如把桌面蒙上一层软垫则能控制听觉反馈，从而减少孤独症儿童自我刺激性的行为。
ABA介绍
*应用行为分析法（ABA）是将目标任务（即教学的知识、技能、行为、习惯等）按照一定的方式和顺序分解成一系列的较小的或者相互相对独立的步骤，然后采用适当的强化方法，按照任务分解确定的顺序逐步训练每一小步骤，直到儿童掌握所有步骤，最终可以独立完成任务，并且在其他场合下能够应用其所学会的知识，技能。
*它以操作制约的原理和方法为核心区更易儿童的行为，按儿童的学习目标，设计情境和选定可影响该目标行为的增强物，并以他们自发的反应行为，建立新的适应行为，消除或改善因自闭症症状而引致的不当行为。
自闭症儿童的结构化教学
*结构化教学（TEACCH）是由美国研究、支援和推行自闭症儿童教育的部门提出来的。是现时欧美国家中获得的最高评价的自闭症儿童训练课程，为治疗及训练自闭症儿童提供一套全面及结构化教学方法。结构化教学强调技能训练与环境的配合，重视家庭的参与及家庭和专业的合作。通过结构化教学，让儿童认识及明白环境的要求和改变，明白因果的关系，增强儿童沟通的欲望和改善儿童沟通的技巧，以达到融入社会、独立生活的目的。
*所谓的结构化教学法就是根据儿童的学习特点，有组织、有系统的安排教学环境、材料及程序，让儿童从中学习。
*大部分自闭症儿童视觉辨别能力优于听觉辨别能力，所以他们通过视觉接受、理解、处理和记忆信息的能力较强。也就是说，自闭症儿童对看到的东西比听到的内容更易理解，更容易记住。
*结构化教学法就是利用自闭症儿童的视觉优势，借助实物、相片、图片、文字卡片等来标明学习的内容和步骤，帮助儿童克服障碍，达到学习的目的。
语言治疗
*语言障碍时自闭症儿童最显著的特征之一，主要表现为与人的目光接触少和专注力弱、学舌式说话、多方面的发音问题、语言理解能力弱、对抽象问题难于理解、缺少逻辑性、语言表达障碍、混淆代名词你\我\他等。按照语言训练的基本原则，在语言前期，在语言前期通过视觉搜索追踪、目光对视训练、沟通欲望的培养、听觉训练、理解训练让自闭症儿童理解音字之间的联系，尝试发出音节，为正确发音做好准备：
*通过呼吸训练、口面部穴位按摩刺激、正确使用构音器官的联系，可以逐渐学习词组，简单的句子；通过修饰词的学习及理解和逻辑能力的提高，准确的说出句子，从而达到学会语言的目的。在自闭症儿童的语言训练中，通过正确的评估，找准存在的问题，应用正确的训练方法，一定会取得明显的效果。
感觉统合
*感觉统合是指将人体器官各部分感觉信息输入组合起来，经大脑统合作用，完成对身体外的知觉做出反应。感统理论创始人爱尔丝博士12位世界级儿童心理生理专家创导开发的感觉统合智力训练系统。
*最大的特点是能让1-15岁孩子在玩乐中通过本系统的数十种训练器材达到刺激孩子的前庭、本体、视觉、触觉、听觉的综合发展，促进身体机能的协调发展，提升心理素质。
行为心理治疗
*这种治疗法在目前正为普遍使用，它的最大效益见于行为问题的改进，籍着连锁法（chaining）及渐进法（successiveapproximation）建立和强化目标行为，其效益可见于智商和语言运用的提升。
想法解读
*想法解读的定义是指推测别人想法的能力，并同时运用这能力来理解别人的说话或行为背后的用意，和预计他们下一步的行动。（想法包括了所有脑袋里想的东西，如感受、信念、需要、意愿等等。）
*婴儿很早开始已能分辨开心，不开心，愤怒和害怕的表情。
*到了三岁，儿童就能够预测遭遇会如何影响个人的感受，四岁时则可以根据别人的需要和想法支预计别人因而会有感受，但是，自闭症的儿童却欠缺了上述情绪、想法和假想的理解能力，或者只有在年龄较长时方有同样表现，这表示了他们在想法解读能力的发展阶段出现了障碍，因而造成种种社交和沟通的问题。进行想法解读的训练可以改善自闭症孩子的认知和社交。训练的内容有1、对情绪的理解2、对想法的理解3、假象游戏。
音乐治疗
*音乐治疗是利用音乐去达到治疗的目标，这包括重建、维持及促进心理和生理的健康，以使个体在行为上带来良好的改变，这种改变能使个体在进行治疗后，对他自己以及其所生存的环境会有较大的了解，进而达到适当的社会适应。音乐治疗是透过人的接触来展开的一项活动。
*利用音乐作为建立关系的桥梁，跟接受治疗者联系。自闭症的儿童对音乐比较敏感，利用音乐作为沟通的桥梁，能让他们在音乐中学会模仿、认知、表达、交流等。
图片交换沟通系统
*图片交换沟通系统（PECS）是年，由美国德纳瓦州自闭症学习计划的Bondy和Frost所发展出的沟通训练系统，籍着循序渐进的训练阶段、分门别类的图画及句子条，协助自闭症儿童或其他有社会沟通障碍的儿童观察和体验沟通的过程，从而建立实用、有意义的沟通系统。初期，原是针对自闭症、发展迟缓或其他具有社会沟通障碍的学龄前儿童所设计的，但在不断的修正后，图片交换沟通系统甚至已扩大使用对象至沟通障碍成人。
*该系统旨在教导沟通障碍儿童一种有效的沟通方式，通过将其想要的项目的图片传给沟通对象以交换该项物品，来达到沟通互动的目的。PECS的特色1、儿童不需要具备社交技巧如目光接触，也不需要有口语或模仿动作的能力：2、最基本的目标是达到由儿童能自发地提出要求：3、训练步骤十分着重诱发沟通动机，提高沟通的主动性。
社交故事
*[社交故事]是由古卡露（CarolGray）发展出来的一套教导自闭症儿童认识社交情境的方法。她因应自闭症儿童的社交及沟通障碍，利用他们较强于视觉图像及对文字特别感兴趣的学习模式，以小故事的形式，透过文字、图画来描述不同的社交情境，提供客观的社交数据及具有社交意义的提示，好让自闭症儿童在默写社交情境中别人所期望的或可接纳的行为表现，引导他们学会适当的社交响应。
特殊教育
*特殊教育能够有系统、有组织地的针对个别自闭症儿童的情况和需要而设计教学计划，缤纷配合密集的家具联系，使其对学习产生兴趣，从而启发他们拥有的潜能，并学习适当的行为。
其它训练方法
*药物治疗*海豚治疗*挤压疗法*搂抱疗法*生物疗法*食物疗法*排毒疗法
家庭辅导
由于自闭症儿童在多方面的发展都有缺陷，往往需要紧密的照顾及训练，以致令父母感到心力交瘁。需要工作者的专业辅导，引导各家庭成员认知和帮助自闭症儿童，及适当的处理他们本身的心理需要。
其它辅导
随着自闭症儿童的长大，他们需要面对日益复杂的人际关系、青春期情绪的转变、两性的关系及寻找适当的工作，因而家人的支持和社会工作者的辅导，加上社会人士的谅解及接受，都是不可或缺的。
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